Formulir Registrasi

Nama pengguna

Nama Pengguna terdiri dari satu kata tanpa Spasi

Alamat email

Password

Konfirmasi Password

Jenis kelamin

Angkatan Angkatan / Tahun masuk Fakultas Kedokteran Unand

Status keanggotaan Anggota Biasa : Dokter Umum lulusan FK UNAND

Kriteria Anggota Luar biasa :
1. Dokter, pernah menjadi Mahasiswa di FK UNAND
2. Staf pengajar FK Unand bukan lulusan FK UNAND
3. Dokter spesialis, subspesialis, Strata II, Strata III lulusan FK UNAND, tapi dokter umum lulusan FK lain

Anggota Kehormatan : Orang yang tidak termasuk anggota biasa atau anggota Luar biasa namun berjasa untuk organisasi yang diusulkan secara tertulis oleh Pengurus Pusat IKA FK Unand dan disahkan pada Munas berikutnya.

Alumni Cabang Bergabung dalam Alumni Cabang sesuai dengan domisili dan tempat praktek

Tahun lulus Tuliskan tahun menyelesaikan Pendidikan dokter umum

Pendidikan terakhir Pilih Pendidikan terakhir

No Handphone Masukan nomor handphone yang dapat dihubungi, Nomor handphone anda tidak akan dibagikan atau ditampilkan pada halaman profil.

Nomor Buku Pokok Nomor Buku Pokok saat menjadi mahasiswa S1 Pendidikan Dokter (jika lupa isi dengan tahun masuk).

Alamat Domisili tetap

Pekerjaan Pekerjaan atau bertugas saat ini, contoh : dokter umum di Puskesmas Andalas

Instansi Instansi tempat bekerja

Jabatan Tuliskan Jabatan terkait Pekerjaan

Spesialisasi Pilih Spesialisasi anda

Organisasi yang diikuti saat ini Contoh : IDI Cabang Padang (Anggota)

Organisasi Mahasiswa yang diikuti Silahkan pilih organisasi yang diikuti selama menjadi mahasiswa

Saya menyatakan bahwa data yang saya isi adalah benar, dan bersedia mengikuti ketentuan dalam penggunaan website alumni ini, sebagaimana ketentuan yang terdapat pada : Pernyataan Komitmen & Ketentuan penggunaan data